漫談維生素D

隨著人們生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增加。在骨質(zhì)疏松癥治療的領(lǐng)域內(nèi)，維生素D活性代謝產(chǎn)物類有重要地位，維生素D應(yīng)用最廣的制劑是骨化三醇即1,25-(OH)2-D3，和阿爾法骨化醇即1α-（OH）-D3。我院2017年共銷售骨化三醇膠丸3924盒，阿法骨化醇軟膠囊15136盒。這兩種藥物都是維生素D3的制劑，都可以補(bǔ)充維生素D，那它們之間有什么區(qū)別，在臨床當(dāng)中該如何正確使用呢？請(qǐng)聽(tīng)臨床藥師為您一一道來(lái)。

我們首先從維生素D談起。維生素D有兩類，膽骨化醇即維生素D3，和麥角骨化醇即維生素D2兩者的區(qū)別在于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但兩者的生物活性相類似。本文中涉及到的維生素D主要指維生素D3內(nèi)源性維生素D3的合成依賴于陽(yáng)光紫外線的光合作用。在紫外線作用下，皮膚中的7-脫氫膽固醇（原維生素D3）上的C9—C10三鍵斷裂形成前維生素D3，前維生素D3在皮膚內(nèi)經(jīng)過(guò)一晝夜的熱平衡轉(zhuǎn)化成維生素D3。此時(shí)的維生素D3還不具備生物活性，須與維生素D結(jié)合蛋白（DBP）結(jié)合，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)肝臟，經(jīng)腎臟近曲小管轉(zhuǎn)變成1,25-（OH）2-D3才具有生物活性。也就是說(shuō)維生素D3在體內(nèi)的完整代謝通路經(jīng)過(guò)了三個(gè)器官：皮膚、肝和腎。通過(guò)三步反應(yīng)：一步光化學(xué)反應(yīng)和兩步酶促的羥化反應(yīng)，最后轉(zhuǎn)變成激素形式的1,25-（OH）2-D3，才能發(fā)揮生物效應(yīng)。由此可以看出維生素D其實(shí)是一種激素，而非維生素。

紫外線（UVB）照射皮膚，是維生素D3在皮膚內(nèi)產(chǎn)生的先決條件。因此，在不同季節(jié)、不同緯度地區(qū)、皮膚色素的深淺、著裝對(duì)體表的覆蓋程度、戶外活動(dòng)的多少、防曬霜的使用，以及空氣污染程度等，都會(huì)不同程度地影響陽(yáng)光中紫外線對(duì)皮膚的照射，從而影響維生素D3在皮膚內(nèi)合成。如在北緯42°地區(qū)，每年10月～次年2月，由于陽(yáng)光傾斜，透過(guò)長(zhǎng)距離的大氣層時(shí)，陽(yáng)光中的紫外線大部分被吸收，即使皮膚暴露于陽(yáng)光下，也不能有效刺激7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成前維生素D3。皮膚色素深者，欲得到相同量的維生素D3接受陽(yáng)光照射時(shí)間要比色素淺者長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老人其皮膚合成維生素D3的能力僅及年輕者三分之一，說(shuō)明隨著皮膚細(xì)胞的老化，合成維生素D3的能力也明顯下降。

皮膚的調(diào)節(jié)機(jī)制使人體在接受過(guò)量陽(yáng)光照射時(shí)仍能將維生素D3的生成控制在生理范圍內(nèi)，這樣就不會(huì)因接受過(guò)量陽(yáng)光照射而引起維生素D中毒。在有充足有效陽(yáng)光照射時(shí)，若每天手、面部受照約20分鐘，則可維持體內(nèi)正常維生素D水平。

現(xiàn)代人偏重室內(nèi)生活，戶外運(yùn)動(dòng)減少，接受陽(yáng)光照射時(shí)常顯著減少，維生素D缺乏現(xiàn)象廣泛地存在于世界各地的各個(gè)年齡層次。加之人類天然食物中維生素D很少，這就從源頭決定了現(xiàn)代人類中的相當(dāng)部分處于維生素D不同程度缺乏的狀態(tài)。動(dòng)物性食品如含脂肪高的海魚和魚卵、動(dòng)物肝臟、蛋黃、奶油和奶酪中含有相對(duì)較多的維生素D，瘦肉、奶、堅(jiān)果中含微量的維生素D，而蔬菜、谷物及其制品和水果含有少量維生素D或幾乎沒(méi)有維生素D。

作為維生素D3的制劑，骨化三醇屬人工合成的1,25-（OH）2-D3，進(jìn)入人體后無(wú)須經(jīng)過(guò)肝、腎再羥化，而直接發(fā)揮其生物活性。阿爾法骨化醇[1α-（OH）-D3]屬人工合成的活性維生素D3的前體藥物，進(jìn)入人體后必須經(jīng)過(guò)肝臟在25位碳原子上再羥化形成1,25-（OH）2-D3才具備生物活性。因此，對(duì)于肝功能受損的患者，首選骨化三醇，而不宜選用阿法骨化醇。

對(duì)于正常人群，應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)年?yáng)光照射，經(jīng)常的戶外運(yùn)動(dòng)以及合理的膳食達(dá)到補(bǔ)充維生素D的目的。只有那些處于生理特殊期或患有相關(guān)疾病時(shí)才應(yīng)選擇維生素D的藥物制劑。

維生素D最主要的生理作用是刺激腸鈣吸收、動(dòng)員骨鈣和促進(jìn)腎臟對(duì)鈣的重吸收，與PTH和降鈣素一起，組成了鈣的激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)，維持血鈣在正常水平，以保證生理活動(dòng)的正常運(yùn)行。因此在補(bǔ)充維生素D的同時(shí)，補(bǔ)充鈣是毫無(wú)疑問(wèn)的。